Farmácia Cliente:
Data:
Responsável Plano/Coleta:
CNPJ:
Endereço
E-mail para enviar cópia do formulário:
Amostras deste formulário referem-se ao Cronograma Mês:
Janeiro
Fevereiro
Março
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
• Análise: 31 Água Purificada FB - Físico-Química e Microbiológica
Orientações: - 300mL em frasco asséptico e com tampa lacre. - Colete a amostra de água purificada de modo a não forma bolhas de ar ou não conter quantidade de ar dentro do frasco quando fechado. Amostragem com critério de temperatura ideal entre 2°C à 8°C.
Identificação Amostra:
Data da Amostragem:
Lote:
Temperatura:
• Análise: 32 Água Potável FB - Físico-Química e Microbiológica
Orientações: - 300mL em frasco asséptico e com tampa lacre + 300mL frasco asséptico com tiossulfato. É recomendável fazer assepsia do local antes da amostragem e deixar escorrer a quantidade de água parada nos encanamentos para assegurar a homogeneidade. Amostragem com critério de temperatura ideal entre 2°C à 8°C. Favor informar temperatura da amostragem.
Identificação Amostra:
Data da Amostragem:
Lote:
Temperatura:
• Análise: 33 Microbiológico de Base Galênica ou Produto Acabado ou Matéria Prima
Orientações: - Cremes, bases, géis, cosméticos: mínimo de 10g. - Xaropes, soluções e amostras líquidas: mínimo de 10mL.
Recomenda-se a esterilização das embalagens em autoclave ou assepsia com álcool 70° GL e enxágues com água purificada
Identificação Amostra:
Data da Amostragem:
Lote/Req.:
Data Fabricação:
Data Validade:
Doses Unitárias Cápsulas
Conforme Farmacopeia Brasileira 6ª edição (1ª parte - 5.1.6)
• Método UC (Uniformidade de Conteúdo) para cápsulas duras dose <25mg
• Método VP (Variação do Peso) para cápsulas duras dose ≥ 25mg
• Análise: 37 Doses Unitárias Cápsulas/Sachês Anexo I (<25mg)
Anexo I: Conforme exigência da RDC, deve-se manipular com doseamento abaixo de 25mg, dando prioridade dosagem <5mg para Anexo I (item 9.2.3). Atenção! Novas exigências de algumas Vigilâncias: sugere-se rodízio de dosagens de 20mg, 15mg, 10mg e 5mg. Verifique as exigências feitas pela sua VISA local.
Vide tabela abaixo Anexo I a lista dos princípios ativos de livre escolha. AVISO: Dosagem mínima de leitura é 1mg
• Orientações: - mínimo de 30 cápsulas/sachês, ideal 40 cápsulas/sachês em embalagem ou pote lacrado e rotulado. NÃO deverão conter excipientes que reaja com coloração ou capazes de retardar a liberação do fármaco. Sugere-se formular com Talco ou Amido ou Celulose. - Caso seja aplicado o fator de correção, este deverá ser informado.
Insumo Anexo I:
clique para selecionar PA
Ácido Acetilsalicílico
Alopurinol
Amiodarona
Amitriptilina (Controle Especial)
Atenolol
Bromoprida
Cafeína
Captopril
Ciclobenzaprina
Cimetidina
Famotidina
Fluconazol
Furosemida
Hidroclorotiazida
Ibuprofeno
Losartana
Maleato Enalapril
Nicotinamida
Nifedipino
Nimesulida
Omeprazol
Paracetamol
Piridoxina
Piroxican
Prednisona
Propranolol
Riboflavina
Tiabendazol
Amitriptilina (controlado)
Bromazepam (controlado)
Clonazepam (controlado)
Diazepam (controlado)
Dosagem:
Fator Correção:
Lote/Req.:
Data Amostragem:
Data Validade:
• Análise: 39 Doses Unitárias Cápsulas Anexo III (Hormônios, Antibióticos e Citostáticos)
- Anexo III: Para cumprir RDC Anexo III (hormônio, antibiótico ou citostático). Atenção! Novas exigências de algumas Vigilâncias: sugere-se rodízio de dosagens. Verifique as exigências feitas pela sua VISA local. - Vide tabela acima Anexo III a lista dos ativos de livre escolha. AVISO: Dosagem mínima de leitura é 1mg
• Orientações: - mínimo de 30 cápsulas/sachês, ideal 40 cápsulas/sachês em embalagem ou pote lacrado e rotulado. NÃO deverão conter excipientes que reaja com coloração ou capazes de retardar a liberação do fármaco. Sugere-se formular com Talco ou Amido ou Celulose. - Caso seja aplicado o fator de correção, este deverá ser informado.
Insumo Anexo III:
clique para selecionar PA
Benzoato Estradiol (H)
Ciprofloxacinol (A)
Cloranfenicol (A)
Fluconazol (antifúngico)
Flutamida (C)
Metronidazol (A)
Norfloxacino (A)
Progesterona (H)
Tamoxifeno (C)
Testosterona Base (H)
Tetraciclina (A)
Dosagem:
Fator Correção:
Lote/Req.:
Data Amostragem:
Data Validade:
• Análise: 40 Doseamento e Uniformidade SBIT (anexo II)
Orientações: • Mínimo 40 cápsulas, ideal 50 cápsulas com formulação excipiente inerte (item 2.13 da RDC nº 67/2007)
• Periodicidade TRIMESTRAL (uma amostra a cada 3 meses). AVISO: Dosagem mínima de leitura é 1mg
• Dosagem sugerida: o 1ª amostragem: dosagem 10mg o 2ª: dosagem 5mg o 3ª: dosagem 2mg o 4ª: dosagem 1mg
Dosagem:
Diluição:
Lote/Req.:
Data Amostragem:
Data Validade:
• Análise: 41 Perfil Dissolução SBIT (anexo II)
Importante enviar Ordem de Manipulação com todas as informações da formulação da amostra
Orientações: • Mínimo 40 cápsulas, ideal 60 cápsulas com formulação conforme item 2.10 da RDC nº 67/2007
• Analisado pelo laboratório em 5 Pontos de análise do diluído: 3min – 6min – 9min – 12min – 15min
• Periodicidade: vide item 2.10 da RDC n.67/2007 Atenção! Leia Nota Técnica 239 e 291/2021 na aba Orientações na sua Área do Cliente, que exige 2 testes de Perfil nos extremos de concentração (dosagem) da formulação.
• Dosagem mínima 1mg. Dosagens possíveis: 1mg, 2mg, 5mg, 10mg, 15mg, 20mg e 25mg.
• Obrigatório preencher as Informações Adicionais abaixo ou Enviar a Ordem de Manipulação, com todas as informações contendo: identificação da farmácia, nome do farmacêutico(a) responsável, identificação do insumo, composição em mg/%, nome, lote e data de validade do fornecedor.
• ATENÇÃO: NÃO adicione corante ou marcador na amostra.
Formulação Padronizada do Minoxidil:
Clique para escolher a formulação:
Diluente Amido de Milho
Diluente Celulose Microcristalina
Formulação própria a especificar
Dosagem:
Diluição:
Lote/Req.:
Data Amostragem:
Data Validade:
• Informações Adicionais
Descreva a composição da Formulação padronizada: Nome do insumo, Composição em mg/%, Nome do Fornecedor, Lote, e Data de Validade, utilizando a tabela abaixo porque será reportado no laudo:
Insumo (1):
Composição mg/% (1)
Fornecedor (1):
Lote (1):
Validade (1):
Insumo (2):
Composição mg/% (2)
Fornecedor (2):
Lote (2):
Validade (2):
Insumo (3):
Composição mg/% (3)
Fornecedor (3):
Lote (3):
Validade (3):
Insumo (4):
Composição mg/% (4)
Fornecedor (4):
Lote (4):
Validade (4):
Insumo (5):
Composição mg/% (5)
Fornecedor (5):
Lote (5):
Validade (5):
• Análise: 42 Teor de Diluído SBIT (anexo II)
Orientações: • Mínimo de 2 gramas para cada um dos 3 Pontos de Amostragem, logo são: Topo 2g, Corpo 2g, Fundo 2g embaladas separadamente e identificadas com fato de diluição com formulação excipiente inerte conforme item 2.12.
• Periodicidade: Monitoramento TRIMESTRAL do armazenado (uma amostra a cada 3 meses)
• Informar o fator de diluição (por exemplo 1:100 ou 1:10). AVISO: Dosagem mínima de leitura é 1mg
• Pontos de amostragem: 3 envelopes/sachês identificados sendo: o Topo o Corpo o Fundo
Diluição:
Lote/Req.:
Data Amostragem:
Data Validade:
• Análise: 43 Teor de Diluído (anexo I)
Orientações: • Mínimo de 2 gramas para cada um dos 3 Pontos de Amostragem, logo são: Topo 2g, Corpo 2g, Fundo 2g embaladas separadamente e identificadas com fato de diluição com formulação excipiente inerte.
• Periodicidade: Monitoramento TRIMESTRAL do armazenado (uma amostra a cada 3 meses)
• Informar o fator de diluição (por exemplo 1:100 ou 1:10)
• Pontos de amostragem: 3 envelopes/sachês identificados sendo: o Topo o Corpo o Fundo
Insumo Anexo I:
clique para selecionar PA
Ácido Acetilsalicídico
Alopurinol
Amiodarona
Atenolol
Bromoprida
Cafeína
Captopril
Ciclobenzaprina
Cimetidina
Famotidina
Fluconazol
Furosemida
Hidroclorotiazida
Ibuprofeno
Losartana
Maleato Enalapril
Nicotinamida
Nifedipino
Nimesulida
Omeprazol
Paracetamol
Piridoxina
Piroxican
Prednisona
Propranolol
Riboflavina
Tiabendazol
Amitriptilina (controlado)
Diluição:
Clique para escolher
1:10
1:100
1:2
1:4
Lote/Req.:
Data Amostragem:
Data Validade:
• Análise: 34 Físico-Químico de Matéria Prima Farmoquímica
Orientações: - matéria prima na forma de pó mínimo de 10 g em embalagem ou pote limpo, opaco, lacrado e rotulado. Amostras termolábeis devem ser acondicionadas em sachês de alumínio ou outro material apropriado.
- As Matérias Primas Farmoquímicas analisadas são as que constam listadas na Farmacopeia.
- Caso não conste na Farmacopeia, é preciso enviar o Certificado de Análise do Fornecedor para confronte da metodologia.
Identificação da Amostra:
Data Amostragem:
Lote/Req.:
Fornecedor:
Lote Fornecedor:
Data Validade:
• Análise: 35 Físico-Químico de Matéria Prima Fitoterápica
Orientações: - matéria prima na forma de pó mínimo de 20 g em embalagem ou pote limpo, opaco, lacrado e rotulado. Amostras termolábeis devem ser acondicionadas em sachês de alumínio ou outro material apropriado.
- As Matérias Primas Fitoterápicas analisadas são as que constam listadas na Farmacopeia.
- Caso não conste na Farmacopeia, é preciso enviar o Certificado de Análise do Fornecedor para confronte da metodologia.
Identificação da Amostra:
Data Amostragem:
Lote/Req.:
Fornecedor:
Lote Fornecedor:
Data Validade:
• Análise: 36 Microbiológico de Matéria Prima Fitoterápica
Orientações: - matéria prima na forma de pó mínimo de 20 g em embalagem ou pote limpo, opaco, lacrado e rotulado. Amostras termolábeis devem ser acondicionadas em sachês de alumínio ou outro material apropriado. Atenção especial à limpeza e sanitização das embalagens de acondicionamento das amostras, pois resíduos de substâncias detergentes e sanitizantes podem interferir nas análises.
- As Matérias Primas Fitoterápicas analisadas no ensaio microbiológico são todas, mesmo que não listadas na Farmacopeia
Identificação da Amostra:
Data Amostragem:
Lote/Req.:
Fornecedor:
Lote Fornecedor:
Data Validade:
• Análise: 38 Microbiológico de Matrizes Homeopáticas (Pool)
Orientações: - Pool de matrizes: mínimo de 20mL em Frasco de vidro âmbar esterilizado, lacrado e rotulado. - Sugere-se incluir mínimo de 10 matrizes homeopáticas no Pool, ou seja, 2mL de cada para formular 20mL
Sugere-se a quantidade de 10 a 30 matrizes. Se desejar, envie tabela própria das matrizes descritas.
É necessário preencher a Tabela com a Relação das Matrizes a seguir:
Identificação da Amostra:
Data Amostragem:
Lote/Req.:
Matriz (#01)
CH (#01)
Lote (#01)
Validade (#01)
Matriz (#02)
CH (#02)
Lote (#02)
Validade (#02)
Matriz (#03)
CH (#03)
Lote (#03)
Validade (#03)
Matriz (#04)
CH (#04)
Lote (#04)
Validade (#04)
Matriz (#05)
CH (#05)
Lote (#05)
Validade (#05)
Matriz (#06)
CH (#06)
Lote (#06)
Validade (#06)
Matriz (#07)
CH (#07)
Lote (#07)
Validade (#07)
Matriz (#08)
CH (#08)
Lote (#08)
Validade (#08)
Matriz (#09)
CH (#09)
Lote (#09)
Validade (#09)
Matriz (#10)
CH (#10)
Lote (#10)
Validade (#10)
Matriz (#11)
CH (#11)
Lote (#11)
Validade (#11)
Matriz (#12)
CH (#12)
Lote (#12)
Validade (#12)
Matriz (#13)
CH (#13)
Lote (#13)
Validade (#13)
Matriz (#14)
CH (#14)
Lote (#14)
Validade (#14)
Matriz (#15)
CH (#15)
Lote (#15)
Validade (#15)
• Análise: 38A Insumos Inertes Homeopáticos
Orientações: - Amostra: mínimo de 100 glóbulos inertes, ideal 150 glóbulos em Frasco de vidro âmbar lacrado e rotulado.
Identificação da Amostra:
Data Amostragem:
Lote/Req.:
Data Fabricação:
Data Validade:
• Análise: 38B Alcoometria Homeopáticos
Orientações: - Amostra: mínimo de 100mL em Frasco de vidro âmbar lacrado e rotulado.
Identificação da Amostra:
Data Amostragem:
Lote/Req.:
Graduação Alcoólica:
Data Fabricação:
Data Validade:
Enviar Informações